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Vorabinfobogen Mensch

Vorabinfobogen Tier

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Mensch oder Tier?
Persönliche Angaben
Name*
Vorname Nachname
Anschrift*
Anschrift Anschrift Zusatz Ort PLZ Land
Vorabinfobogen Mensch
Geburtsdatum*
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Geburtszeit

: Stunden

Minuten
Geburtsort*
Krankheiten
Mumps, Röteln, Scharlach, Masern, Keuchhusten, Windpocken, ...
Anzahl der entfernten Organe
Welche Organe wurden entfernt?
Anzahl der Medikamentengruppen momentan:
Herz, Kreislauf, Rheuma, Demenz, Schilddrüse
Anzahl der Hormon-Medikamente:
(Pille, Schilddrüse, Cortison)
Anzahl der Zigaretten pro Tag:
(1 Packung = 20 Zig., 1 Zigarre = 5 Zigaretten)
Zahl der Amalgamfüllungen (mit ehemaligen, die nicht ausgeleitet wurden):
(z. B. 10 A.füll. gehabt, 5 entfernt, aber nicht ausgeleitet, dafür 5 mit Gold = 15)
Anzahl der Drogeneinnahmen/Monat
(Haschisch, Kokain, Valium)
Anzahl bekannter Allergien
(Pollen – bei versch. => Anzahl, Penicillin, Milch, Tierhaare)
Anzahl der ungelösten mentalen Faktoren
(z. B. Ungelöstes mit Verstorbenen oder Familie) Skala 1 – 10:
Bitte gib eine Zahl von 1 bis 10 ein.
Index für persönlichen Stress
Skala 1 – 10:
Bitte gib eine Zahl von 1 bis 10 ein.
Stressfaktoren
- Schule/Beruf
- Familie
- Freunde
- Gesundheit
- Sonstiges
Welche?
Anzahl von Zucker/Süßigkeiten pro Tag
(Eis, Limonade, Süßspeisen (Beispiel: 1 Liter Cola täglich 4):
Anzahl der Trainingseinheiten/Sport pro Woche/Bewegung (Arbeit zählt nicht):
Einheit = 1 (Beispiel: 1 Stunde Spazierengehen täglich = 5)
Anzahl der regelmäßigen Alkoholeinheiten pro Tag:
0,5 Bier = 1, 1/8 Wein = 1, 2cl Schnaps = 1 (Beispiel: 2 Glas 1/8 Rotwein tägl. = 2)
Anzahl der Tassen Kaffee pro Tag:
Anzahl der Kontakte mit Chemie, Strahlung in der Vergangenheit, beruflich – Skala 1 - 3
Skala 1 – 3: (in der Regel 3 durch Handy, PC etc.)
Bitte gib eine Zahl von 1 bis 3 ein.
Anzahl der schweren Infektionen in der Vergangenheit
(Hepatitis, Malaria, echte Grippe)
Anzahl der Gläser Wasser/Tee/Saft pro Tag
(1 Glas = 1, 1 Liter = 4, 2 Liter = 8)
Wie viele Kilogramm Übergewicht haben Sie aus Ihrer Sicht?
Vorabinfobogen Tier
Gattung*
- Pferd
- Hund
- Katze
Name des Tiers*
Kaufname*
Geburtsdatum*
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Geburtszeit

: Stunden

Minuten
Geburtsort*
Alter bei Übernahme des Tiers
Vorgeschichte des Tieres vor Übernahme
Anschrift des Tiers (bei Pferden Anschrift des Stalls):*
Anschrift Anschrift Zusatz Ort PLZ Land
Jetzige Beschwerden (die massivsten bitte unterstreichen) oder Anlass der Testung:
Krankheiten:
bitte die zutreffenden ankreuzen und anderes ergänzen
- Hufrehe
- Mauke
- Lahmen
- Strahlfäule
- Arthrose
- Sommerekzem
- andere
Krankheiten:
bitte die zutreffenden ankreuzen und anderes ergänzen
- Ohrenentzündung
- Parasiten
- Diabetes mellitus
- Hüftgelenk-Dysplasie
- Allergien
- andere
Krankheiten:
bitte die zutreffenden ankreuzen und anderes ergänzen
- Katzenschnupfen
- Katzenseuche
- Nierenschwäche
- Katzendiabetes
- Schilddrüsen
- andere
Andere:
Krankheiten
Anzahl der entfernten Organe
Welche Organe wurden entfernt?
Anzahl der Medikamentengruppen momentan:
Herz, Kreislauf, Rheuma, Demenz, Schilddrüse
Anzahl der Hormon-Medikamente:
(Schilddrüse, Cortison,chem. Kastration)
Indirekter Rauch
(1 Packung = 20 Zig., 1 Zigarre = 5 Zigaretten)
Anzahl fehlender oder schlechter Zähne
Futterzusätze
Anzahl bekannter Allergien:
Anzahl der ungelösten mentalen Faktoren
(z. B. Ungelöstes Stressmomente und Traumata) Skala 1 – 10:
Bitte gib eine Zahl von 1 bis 10 ein.
Verantwortlichkeit für die Tiergesundheit (Betrifft Halter)
Skala 1 – 10:
Bitte gib eine Zahl von 1 bis 10 ein.
Verantwortlichkeit für die Tiergesundheit (Betrifft Halter)
Skala 1 – 10:
Bitte gib eine Zahl von 1 bis 10 ein.
Fett in der Nahrung
Skala 1 – 10:
Bitte gib eine Zahl von 1 bis 10 ein.
Index für Stress des Tieres:
Skala 1 – 10:
Bitte gib eine Zahl von 1 bis 10 ein.
Stressfaktoren
Bei Angabe über 7, bitte den Bereich herausstellen (übertragener Sinn):
- Schule/Beruf (hast Du zu wenig Zeit und bist selber total gestresst, wenn du bei deinem Tier ankommst, oder soll das Tier Dinge lerne, mit denen es Schwierigkeiten hat)
- Familie: gibt es innerhalb des Rudels, der Herde Streitigkeiten, Rangkämpfe
- Freunde: hat dein Tier Kontakt oder hat es gerade einen treuen Freund verloren
- Gesundheit: ist dein Tier chronisch krank und muss einiges an Behandlung mitmachen
- Sonstiges
Welche?
Blinddarm, Mandeln, Polypen, Galle, Niere, Hoden, Gebärmutter
Ca. Anzahl von Zucker/Süßigkeiten pro Tag (Leckerlies):
Anzahl der Kontakte mit Chemie, Strahlung – Skala 1 - 3
Skala 1 – 3: (in der Regel 3 durch Handy, PC, Asbest etc.)
Bitte gib eine Zahl von 1 bis 3 ein.
Anzahl der schweren Verletzungen in der Vergangenheit
(Brüche, Unfälle, schwere Operationen)
Anzahl der schweren Infektionen in der Vergangenheit:
Anzahl Wasser in ml pro Tag:
Übergewicht in Kilo

Bist du bereit, den nächsten Schritt zu gehen?

Denn auch der weiteste Weg beginnt mit dem ersten Schritt.
(Konfuzius)

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